臨夏州醫(yī)療保障局關(guān)于執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策的告知書
來源：臨夏州醫(yī)保局
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發(fā)布時(shí)間：2025-01-02 11:25
關(guān)于執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)
您好！為進(jìn)一步保障參保職工和居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》(甘醫(yī)保發(fā)〔2023〕94號(hào))和《關(guān)于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》(甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號(hào))要求，我州職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病將自2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的政策。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)告知如下：
我州門診慢特病保障執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，將發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、病情相對(duì)穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、長(zhǎng)期或終身需在門診治療的疾病納入門診慢特病保障范圍。保障對(duì)象為我州職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。納入保障范圍的病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種，共63個(gè)病種；Ⅱ類為我州納入實(shí)施的病種，分別為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病，骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)5個(gè)病種。Ⅱ類病種的選擇是根據(jù)我州二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)省局給出的18個(gè)Ⅱ類病種發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以及通過調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)后確定（詳見附件1）。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》（詳見附件2）。相比我州目前執(zhí)行的職工20個(gè)病種，居民50個(gè)病種，職工增加48種，居民增加18種。門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。門診慢特病用藥按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關(guān)政策執(zhí)行。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，各病種統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認(rèn)定門診慢特病病種診療無關(guān)或目錄外的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)家和省上規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的85%、70%報(bào)銷；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤(放化療)、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為90%、80%（詳見附件1）。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開始享受待遇，認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。門診慢特病患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有同病種的，轉(zhuǎn)出地按其認(rèn)定的門診慢特病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分解到月計(jì)算其待遇限額，并終止轉(zhuǎn)出地待遇；轉(zhuǎn)入地按照該病種統(tǒng)籌基金年度支付限額月平均值乘以年度內(nèi)剩余月份計(jì)算其待遇限額。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。對(duì)患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報(bào)兩種門診慢特病病種，個(gè)人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。門診慢特病病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時(shí)需辦理變更手續(xù)，對(duì)已申報(bào)病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關(guān)手續(xù)后，按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病長(zhǎng)處方管理規(guī)定，在門診慢特病病種范圍內(nèi)，對(duì)治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期使用處方藥的參保人員實(shí)行門診慢特病醫(yī)療保障長(zhǎng)期處方管理，診治醫(yī)師評(píng)估后可單次開具不超過12周用藥量處方，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付；對(duì)異地長(zhǎng)期居住、60歲以上或行動(dòng)不便的參保人員，可酌情放寬醫(yī)保基金單次支付用藥費(fèi)用時(shí)間。參保人員在全省范圍內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。根據(jù)《關(guān)于停止辦理腰椎間盤突出慢特病的通知》（臨州醫(yī)保發(fā)〔2023〕97號(hào)），從2024年1月1日起我州不再申辦新的腰椎間盤突出慢病病種，2023年12月31之前已經(jīng)申辦的，繼續(xù)按原報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)保障待遇至待遇享受期結(jié)束，逐步退出。全省統(tǒng)一門診慢特病政策規(guī)定，對(duì)患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報(bào)兩種門診慢特病病種。目前我州的慢特病政策為職工可同時(shí)享受3個(gè)慢特病病種。此次全省政策調(diào)整后，當(dāng)前我州享受3個(gè)慢特病病種待遇的職工需三選二，退出一個(gè)病種的待遇。
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