為全面掌握醫(yī)保基金運(yùn)行情況，精準(zhǔn)分析當(dāng)前形勢(shì)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，近期，臨夏縣醫(yī)保局召開(kāi)了醫(yī)保基金運(yùn)行分析會(huì)。局領(lǐng)導(dǎo)班子成員、各股室負(fù)責(zé)人及全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。

會(huì)上，副局長(zhǎng)馬占山組織學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題、醫(yī)保基金管理的重要論述和指示批示精神。副局長(zhǎng)韓杰云傳達(dá)了全州醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析會(huì)精神，對(duì)臨夏縣及縣域內(nèi)38家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2024年及2025年一季度基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行了分析通報(bào)，分職工、城鄉(xiāng)居民兩個(gè)險(xiǎn)種，分別從醫(yī)保基金收支、就醫(yī)人次、次均醫(yī)療費(fèi)用、住院率、轉(zhuǎn)診率及門(mén)診慢特病、談判藥品等關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)與上年及上年同期進(jìn)行了對(duì)比。對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)解剖麻雀式分析，以問(wèn)題為導(dǎo)向，進(jìn)行“紅黃藍(lán)”預(yù)警。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)反響強(qiáng)烈，對(duì)此次分析通報(bào)會(huì)高度評(píng)價(jià)，一致認(rèn)為會(huì)議給大家算了一個(gè)明白賬，統(tǒng)一了思想，找準(zhǔn)了位置，發(fā)現(xiàn)了工作短板弱項(xiàng)，明確了努力方向。

會(huì)議強(qiáng)調(diào)，一要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，把握醫(yī)保政策動(dòng)向。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要深刻分析和準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障工作的新要求、面臨的新形勢(shì)，強(qiáng)化工作舉措，樹(shù)立醫(yī)保無(wú)小事的理念，管好、用好老百姓的“保命錢(qián)、救命錢(qián)”。二要加強(qiáng)自主控費(fèi)意識(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)增強(qiáng)控費(fèi)的緊迫感、使命感和責(zé)任感，認(rèn)真分析各項(xiàng)費(fèi)用增長(zhǎng)幅度較大的原因，查找問(wèn)題根源，加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，確保醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運(yùn)行。三要提升服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療技術(shù)水平。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該把重點(diǎn)放在一些基礎(chǔ)病、常見(jiàn)病上，要著力把這部分病人服務(wù)好，把病人盡量留在縣內(nèi)。同時(shí)，要進(jìn)一步提長(zhǎng)診療技術(shù)水平，充分發(fā)揮特色專(zhuān)科特長(zhǎng)，留住病人。

下一步，臨夏縣醫(yī)保局將堅(jiān)持每季度一次的基金運(yùn)行分析，科學(xué)指導(dǎo)，靶向發(fā)力，規(guī)范基金使用，確保基金安全。進(jìn)一步加大打擊欺詐騙保的力度，通過(guò)智能監(jiān)管、專(zhuān)項(xiàng)檢查，擴(kuò)大覆蓋面，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，絕不姑息遷就。

會(huì)議還組織觀看了騙取醫(yī)保基金的相關(guān)警示教育片。

為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，臨夏縣醫(yī)保局于2025年5月7日組織召開(kāi)定點(diǎn)零售藥店警示教育暨集體約談會(huì)。縣醫(yī)保局班子成員、業(yè)務(wù)股室負(fù)責(zé)人及縣域內(nèi)50家定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。

會(huì)上，全體參會(huì)人員集中觀看了醫(yī)保基金監(jiān)管警示教育片（藥店篇），通過(guò)真實(shí)案例，直觀展示了醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保行為的表現(xiàn)形式及嚴(yán)重后果，為參會(huì)人員敲響了警鐘。隨后，馬占山副局長(zhǎng)傳達(dá)學(xué)習(xí)了《臨夏縣醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》等相關(guān)文件精神，并對(duì)全縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作開(kāi)展情況、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)中存在的問(wèn)題進(jìn)行了全面通報(bào)分析。如部分藥店存在醫(yī)保藥品未明碼標(biāo)價(jià)、標(biāo)簽內(nèi)容不完善，甚至個(gè)別藥店還出現(xiàn)執(zhí)業(yè)藥師不在崗卻違規(guī)售賣(mài)處方藥等現(xiàn)象。

縣醫(yī)保局局長(zhǎng)曲玉在集體約談中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，各定點(diǎn)零售藥店要切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任感和使命感。并提出四點(diǎn)要求：一是加強(qiáng)醫(yī)保基金使用管理，不能讓定點(diǎn)零售藥店成為非法獲取利益的平臺(tái)，堅(jiān)決避免串換、空刷等醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生；二是持續(xù)完善各項(xiàng)內(nèi)控管理制度的建設(shè)，做到真正實(shí)效的落地執(zhí)行，不能讓制度建設(shè)成為“一種擺設(shè)”；三是提升醫(yī)保服務(wù)主動(dòng)性，正確引導(dǎo)消費(fèi)者理性、合理購(gòu)買(mǎi)藥品和醫(yī)療器械，同時(shí)做好醫(yī)保咨詢(xún)電話及投訴舉報(bào)電話的公示；四是認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保障政策，定期強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金使用合法合規(guī)。

此次警示教育暨集體約談會(huì)的召開(kāi)，進(jìn)一步強(qiáng)化了定點(diǎn)零售藥店的法治意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。各定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人紛紛表示，將以此次會(huì)議為契機(jī)，深刻反思，全面整改，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，共同守護(hù)醫(yī)保基金安全，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)藥服務(wù)。

? ? ? 為深入貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提升醫(yī)保服務(wù)效能，縣醫(yī)保局積極開(kāi)展班子成員“坐窗口走流程”活動(dòng)，通過(guò)親身體驗(yàn)醫(yī)保服務(wù)窗口工作，查找問(wèn)題、優(yōu)化流程、改進(jìn)服務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)保獲得感和滿意度。

4月25日、26日，臨夏縣醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)曲玉帶領(lǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)馬占山，走進(jìn)新搬遷的政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口，當(dāng)起窗口工作人員，通過(guò)親自受理前來(lái)辦事群眾辦理的居民異地就醫(yī)備案事項(xiàng)，為辦事群眾提供面對(duì)面全流程服務(wù)，零距離、面對(duì)面地交流溝通，了解辦事群眾需求，全程體驗(yàn)辦事流程是否順，實(shí)打?qū)崕腿罕娊怆y題、疏堵點(diǎn)。曲玉局長(zhǎng)還在現(xiàn)場(chǎng)與業(yè)務(wù)審批人員交流了業(yè)務(wù)細(xì)節(jié)。

下一步，醫(yī)保局將以此次“走流程”為契機(jī)，持續(xù)開(kāi)展一把手“走流程”活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)辦事流程中的難點(diǎn)堵點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)梳理分析研究，制定行之有效的解決辦法，讓流程更優(yōu)化，服務(wù)更貼心，為推動(dòng)我縣營(yíng)商環(huán)境不斷優(yōu)化，提高參保群眾獲得感、幸福感作出我們醫(yī)保人應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，守牢醫(yī)保基金安全底線，2025年4月7日至4月21日，臨夏縣醫(yī)保局成立專(zhuān)項(xiàng)檢查組對(duì)全縣39家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

檢查人員通過(guò)采取數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷、核對(duì)費(fèi)用清單、查看醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品招采購(gòu)等方式，重點(diǎn)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2024年度醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了核查。檢查發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、限制性用藥、超醫(yī)保支付范圍報(bào)銷(xiāo)等違規(guī)使用醫(yī)保基金的問(wèn)題。對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金，檢查組督促相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)將違規(guī)醫(yī)保基金上繳至縣醫(yī)保局醫(yī)保基金專(zhuān)戶(hù)，對(duì)上述存在的問(wèn)題立即進(jìn)行整改。

下一步，臨夏縣醫(yī)保局將持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度，創(chuàng)新監(jiān)管方式，完善監(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)轉(zhuǎn)，切實(shí)守護(hù)好參保群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，提高群眾維護(hù)醫(yī)保基金安全意識(shí)，4月2日至3日，臨夏縣醫(yī)保局在土橋鎮(zhèn)萬(wàn)頃塬廣場(chǎng)、韓集鎮(zhèn)主街組織開(kāi)展了以“醫(yī)保基金安全靠大家”為主題的2025年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。

活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)，縣醫(yī)保局通過(guò)懸掛宣傳標(biāo)語(yǔ)、設(shè)立宣傳展板、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管和打擊欺詐騙保相關(guān)政策開(kāi)展了廣泛宣傳解答，鼓勵(lì)群眾積極參與到打擊欺詐騙保的行動(dòng)中來(lái)。

此次活動(dòng)還邀請(qǐng)了縣中醫(yī)醫(yī)院、韓集鎮(zhèn)衛(wèi)生院專(zhuān)家進(jìn)行義診活動(dòng)，為現(xiàn)場(chǎng)群眾提供一對(duì)一的診療服務(wù)，解答常見(jiàn)疾病問(wèn)題，共同宣傳醫(yī)保政策。活動(dòng)期間懸掛宣傳橫幅2條，設(shè)立宣傳展板7個(gè)，共發(fā)放宣傳冊(cè)300余份，手提袋和圍裙400個(gè)，杯子30個(gè)，現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)100余人。

本次宣傳月活動(dòng)，有效提升了全縣群眾對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的認(rèn)知度和參與度，營(yíng)造了全社會(huì)共同關(guān)注、維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。下一步，縣醫(yī)保局將以此次活動(dòng)為契機(jī)，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)守護(hù)好群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

為進(jìn)一步提升我縣醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化水平，臨夏縣醫(yī)保局組織召開(kāi)了2025年醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作約談會(huì)，對(duì)醫(yī)保碼結(jié)算率較低的11家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和移動(dòng)支付結(jié)算率較低的兩家縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行了集中約談。

會(huì)上，縣醫(yī)保局副局長(zhǎng)韓杰云同志通報(bào)了全縣醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)展情況，對(duì)醫(yī)保碼結(jié)算率、移動(dòng)支付結(jié)算率、醫(yī)保碼推廣應(yīng)用等方面存在的問(wèn)題作了重點(diǎn)說(shuō)明。并對(duì)下一步醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行了詳細(xì)的安排部署：一是要加強(qiáng)宣傳推廣，通過(guò)多種渠道向參保群眾宣傳醫(yī)保電子憑證的便捷性和使用方法，引導(dǎo)群眾積極使用醫(yī)保碼就醫(yī)結(jié)算；二是要強(qiáng)化培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其熟練掌握醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作流程和要求；三是建立長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，縣醫(yī)保局將定期對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行檢查和通報(bào)，對(duì)工作不力的單位將嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。

會(huì)議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)保基金安全的重要舉措，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)務(wù)必提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)到此項(xiàng)工作的重要性和緊迫性，會(huì)后要立即行動(dòng)起來(lái)，制定切實(shí)可行的整改措施，明確責(zé)任人和整改時(shí)限，全力提升醫(yī)保碼結(jié)算率和移動(dòng)支付結(jié)算率。

被約談的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店負(fù)責(zé)人在會(huì)上均作出表態(tài)，將認(rèn)真落實(shí)會(huì)議要求，正視自身存在的問(wèn)題，積極采取有效措施進(jìn)行整改，確保按時(shí)完成各項(xiàng)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù)，為參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。